Tid uden for kroppen og graftens overlevelse

Hvad er "tid uden for kroppen" ved en hårtransplantation, og hvorfor betyder det noget?

Tid uden for kroppen er intervallet mellem udtagningen af en follikulær enhed og indsættelsen i modtagerområdet, hvor graften ingen blodforsyning har; jo længere det varer, jo flere follikler når aldrig at vokse. Sessionerne ligger nu i gennemsnit på 4 500 til 5 500 grafter og varer det meste af en arbejdsdag, så de først udtagne grafter kan vente hele indgrebet igennem.

Klinikker markedsfører antal grafter. De markedsfører sjældent det tal, der afgør, hvor mange af de grafter der bliver til voksende hår.

En hårtransplantation er mekanisk set en vævsoverførsel. Hver follikulær enhed fjernes fra donorområdet, opbevares uden for kroppen og placeres i et modtagersted. Mellem de to øjeblikke har folliklen ingen blodforsyning. Den er levende væv, der må klare sig med de reserver, den har med sig, i omgivelser, der er koldere, tørrere og mere fjendtlige end den hovedbund, den kom fra. Det interval kaldes tid uden for kroppen, og jo længere det varer, jo flere follikler når aldrig at vokse.

Det betyder mere nu end for tyve år siden. Sessionerne er blevet større. Vores egen statistikside angiver et gennemsnit på 4 500 til 5 500 grafter per session, og et indgreb af den størrelse varer det meste af en arbejdsdag. De først udtagne grafter kan vente hele operationen igennem, før de sættes ind.

Herunder gennemgår vi, hvad den publicerede forskning faktisk fastslår om den ventetid, hvor evidensen er solid, og hvor de selvsikre procenter i klinikkernes markedsføring ikke har nogen kilde, man kan læse.

Hvad sker der med en hårfollikel, når den er uden for kroppen?

Når en graft er adskilt fra sin blodforsyning, indtræder iskæmi, hvor tilførslen af ilt og glukose ophører, og cellerne efterhånden tager skade, der ikke kan gøres god igen. Tre separate trusler virker på den: iskæmitiden (uret fra udtagning til placering), udtørring (fugttab ved kontakt med luft, som virker langt hurtigere end iskæmi) og mekanisk skade fra klemning, rivning eller strækning under håndteringen.

Når en graft er adskilt fra sin blodforsyning, indtræder iskæmi: ingen ilttilførsel, ingen glukosetilførsel, ingen bortskaffelse af affaldsstoffer. Cellens energiproduktion skifter til anaerobe veje, som er langt mindre effektive og selvbegrænsende. Efterhånden som de lagrede reserver slipper op, forringes cellens evne til at opretholde sine egne membraner og ionegradienter, og efter et vist punkt kan skaden ikke længere gøres god igen.

Tre separate trusler virker på graften i dette tidsrum, og de slås ofte sammen til én:

• Iskæmitid. Selve uret, der løber fra udtagning til placering.
• Udtørring. Fugttab, hver gang graften udsættes for luft i stedet for at ligge i væske. Det virker langt hurtigere end iskæmi.
• Mekanisk skade. Klemning, rivning eller strækning under udtagning, sortering og placering.

En klinik kan være fremragende til at håndtere den ene og dårlig til at håndtere en anden. Uret uden for kroppen er det, patienter hører om, men som evidensen nedenfor viser, er det ikke nødvendigvis den farligste af de tre.

Hvad viser Limmers overlevelseskurve for grafter og tid uden for kroppen?

Limmers datasæt, gengivet i oversigten af Parsley og Perez-Meza, fandt en graftoverlevelse på 95 % efter 2 timer, 90 % efter 4, 86 % efter 6, 88 % efter 8, 79 % efter 24 og 54 % efter 48, og det er oprindelsen til tommelfingerreglen om "omtrent 1 % tab i timen". Det er et lille datasæt fra strip-æraen i begyndelsen af 1990'erne, og tallene er ikke helt konsistente.

Næsten enhver drøftelse af emnet fører tilbage til ét datasæt, frembragt af Bobby Limmer, den kirurg, hvis arbejde med stereoskopisk assisteret mikrografting var med til at grundlægge transplantation af follikulære enheder. Limmer registrerede overlevelsen for grafter opbevaret uden for kroppen i kølet saltvand i varierende perioder. Tallene, som de er gengivet i den fagfællebedømte oversigt af Parsley og Perez-Meza, er:

• 2 timer: 95 %
• 4 timer: 90 %
• 6 timer: 86 %
• 8 timer: 88 %
• 24 timer: 79 %
• 48 timer: 54 %

Det er oprindelsen til den udbredte tommelfingerregel om, at grafter mister omtrent 1 % overlevelse i timen uden for kroppen.

Hvorfor tallene skal tages med et gran salt

Se på tallet ved 8 timer. Det er højere end tallet ved 6 timer. Overlevelsen bliver ikke reelt bedre mellem time seks og time otte; det, den ombytning viser, er støjen i et lille datasæt. Serien viser en brugbar tendens, ikke en præcis tidsplan, og bruger man den som opslagstabel, lægger man mere i den, end den kan bære.

Tre andre forbehold er vigtige. Arbejdet stammer fra begyndelsen af 1990'erne og strip-æraen, så grafterne blev dissekeret fra en udskåret ellipse frem for udtaget enkeltvis som i moderne FUE, og de to giver forskelligt formede grafter med forskellig mængde beskyttende omgivende væv. Tallene stammer fra en lille undersøgelse fra en enkelt forskergruppe. Endelig beskriver de grafter i kølet saltvand, og som de næste afsnit viser, er det ikke oplagt det bedste medie.

Intet af det gør kurven forkert. Det gør den til den bedste tilgængelige tilnærmelse, ikke en målt lov.

Hvilken opbevaringsvæske holder grafterne i live længst uden for kroppen?

Grafterne opbevares enten i ekstracellulære væsker som saltvand (billigt og mest udbredt) eller i intracellulære præservationsvæsker som HypoThermosol (udviklet til organpræservation). Forskningen fandt, at de avancerede væsker kun giver en beskeden fordel inden for de første seks til otte timer, og at den reelle fordel først viser sig ud over de varigheder, en velkørende session nogensinde bør nå.

Når grafterne er udtaget, opbevares de i væske. Valget af væske er en reel klinisk beslutning, og oversigtslitteraturen deler mulighederne i to grupper.

Ekstracellulære væsker

Isotonisk saltvand, Ringer-laktat og Plasma-Lyte A. De er udformet til at svare til væsken uden for cellerne. De er billige, findes overalt og er det, de fleste klinikker bruger. Særligt saltvand er formuleret til skylning, ikke til at bevare levende væv.

Intracellulære præservationsvæsker

HypoThermosol, Viaspan og Custodiol. De er formuleret til at svare til det ionmiljø, der findes inde i cellerne, og som en celle bevæger sig hen imod, når dens energikrævende pumper begynder at svigte. De er udviklet til organpræservation, og nogle protokoller tilsætter ATP som energisubstrat.

Hvad sammenligningen viser

Parsley og Perez-Mezas oversigt beskriver, at de avancerede væsker giver en beskeden fordel inden for de første seks til otte timer og en større fordel, når grafterne er uden for kroppen længere end det. Beehner gennemførte særskilt en 96-timers sammenligning af saltvand med HypoThermosol med ATP, publiceret i ISHRS' Hair Transplant Forum International i 2011, og beskrev, at den intracellulære væske bevarede grafterne bedre over længere opbevaring.

I praksis er konklusionen mindre dramatisk, end klinikkernes markedsføring antyder. Præservationsvæsker viser deres fordel primært over varigheder, som et velkørende indgreb aldrig burde nå. Inden for en normal session ser valget af væske ud til at betyde langt mindre end at holde sessionen kort og grafterne våde. En klinik, der opbevarer grafter i en dyr væske i ni timer, har ikke løst det problem, den selv har skabt.

En yderligere bemærkning om de meget udbredte tal fra netop det 96-timers studie: konkrete overlevelsesprocenter citeres på mange kommercielle sider, men den oprindelige artikel kræver abonnement, og vi kunne ikke efterprøve dem mod kilden. Vi har derfor gengivet fundets retning og ikke tallene.

Forbedrer nedkøling af grafterne overlevelsen sammenlignet med stuetemperatur?

Modsat antagelsen om, at kulde beskytter grafterne, fandt et studie fra 2021 af tre patienter, at opbevaring ved stuetemperatur (21 °C) gav 90,9 % overlevelse mod 80,3 % ved kølet opbevaring (4 °C) over fire til fem timer. En bredere oversigt fandt, at kølet og stuetempereret opbevaring klarede sig ens gennem de første seks timer, så gevinsten ved nedkøling under otte timer er ikke påvist.

Standardantagelsen er, at kulde beskytter: nedkøling af væv sænker stofskiftet, så en koldere graft bruger sine reserver langsommere. De fleste klinikker køler deres opbevaringsvæske, typisk til omkring 4 °C, netop ud fra den tankegang.

Evidensen er mindre afklaret end antagelsen.

Parsley og Perez-Meza beskriver, at kølet og stuetempereret opbevaring gav tilsvarende overlevelse gennem de første seks timer, og at den markante forskel først viste sig ved 24 til 48 timer, hvor overlevelsen ved stuetemperatur faldt kraftigt. Med andre ord: over de varigheder, en reel operation fylder, gjorde temperaturen ringe målbar forskel; fordelen viste sig over opbevaringsperioder, ingen patient nogensinde vil opleve.

Sammenligningen fra 2021

Beehner publicerede en direkte sammenligning i Hair Transplant Forum International i 2021. Hos tre mandlige patienter sammenlignede han opbevaring ved 4 °C og 21 °C for i alt 1 460 follikulære enheder med to hår, der lå i Plasma-Lyte i cirka fire til fem timer og blev vurderet efter 8 til 13 måneder.

Stuetemperatur gav 90,9 % overlevelse. Kølet opbevaring gav 80,3 %.

Det er det modsatte af, hvad man skulle forvente, og det fortjener at blive gengivet med sine begrænsninger og ikke som en overskrift. Tre patienter er et meget lille studie. Det blev publiceret i et fagselskabs forum, ikke i et fagfællebedømt tidsskrift. Det er os bekendt ikke gentaget i større skala.

Men det er et reelt resultat fra en omhyggelig og meget erfaren forsker, og det peger på noget, oversigtslitteraturen også antyder: at fordelen ved nedkøling under omkring otte timer er upåvist, og at kulde kan have sine egne omkostninger. Den, der får at vide, at en kliniks kølede opbevaring er grunden til dens overlegne resultater, bliver solgt en sikkerhed, som litteraturen ikke kan bakke op.

Hvor hurtigt dør grafterne af udtørring?

Grafter i tørre omgivelser kan lide betydelig celledød inden for omkring tre til seksten minutter, altså langt hurtigere end iskæmiuret, der løber over timer: en graft, der ligger neddykket i fire timer, mister måske omkring 10 %, mens ti minutter i tørre omgivelser kan give sammenlignelig eller værre skade. Risikoen for udtørring er størst under optælling, sortering og placering, så eksponeringen skal holdes kort.

Er der ét fund i denne litteratur, der bør ændre, hvordan man tænker om emnet, er det dette.

Parsley og Perez-Meza angiver, at overlevelsestiden for grafter i tørre omgivelser lå fra omkring tre minutter til lidt over seksten minutter, før der indtrådte betydelig graftdød. Ikke timer. Minutter.

Hold det op mod overlevelseskurven: en graft kan ligge korrekt neddykket i fire timer og miste omkring 10 %, eller ligge udsat på en tør flade i ti minutter og tage sammenlignelig eller værre skade. Udtørring virker på en tidsskala, der er omtrent en størrelsesorden hurtigere end iskæmi.

Hvor eksponeringen faktisk sker

Det er ikke en teoretisk risiko. Den opstår under helt almindelige trin: mens grafter tælles eller sorteres under mikroskop, mens de hviler på en teknikers fingerspids eller et stykke gaze før placering, og under selve placeringen. Oversigtslitteraturen bemærker, at tiden på placeringsfladen bør holdes kort, med få minutter som det praktiske loft.

Konsekvensen er, at graftoverlevelse afgøres mindre af protokoldokumenter end af disciplinen hos de mennesker, der udfører arbejdet, minut for minut, gennem en lang dag. Et hold, der holder grafterne neddykkede, arbejder i små portioner og ikke lader bakker stå udækkede, slår et hold med en bedre opbevaringsvæske og løsere vaner.

Hvilken del af hårfolliklen er mest sårbar over for håndteringsskader?

Mekanisk skade fra pincetter, strækning eller en punch, der overskærer folliklen, kan kompromittere en graft, selv når den ser intakt ud. Skade på bulge-regionen, som huser de stamceller, der regenererer folliklen i hver vækstcyklus, er overraskende nok mere alvorlig end skade på bulben nederst, og derfor er transektionsraten et meningsfuldt kvalitetsmål.

Den tredje trussel er mekanisk. Grafter kan klemmes af pincetter, strækkes under udtagning eller beskadiges af et stanseinstrument, der overskærer folliklen frem for at skære rent uden om den.

Én detalje fra oversigtslitteraturen er værd at kende, fordi den er kontraintuitiv. Skader på bulge-regionen viste sig at være mere alvorlige end skader på bulben. Bulben sidder nederst og er det, de fleste forestiller sig som roden; bulge sidder højere oppe på folliklen og huser den stamcellepopulation, der regenererer folliklen gennem hver vækstcyklus. En graft kan se intakt ud forneden og alligevel være funktionelt kompromitteret højere oppe.

Derfor er transektionsraten, altså andelen af follikler, der skæres over i stedet for at blive udtaget hele, et meningsfuldt kvalitetsmål, som det er rimeligt at spørge til. Det er også derfor, udtagningsteknik og valg af stanse ikke blot handler om ardannelse: de afgør, hvor meget af folliklen der overlever rejsen.

Vores guide til donorområdet gennemgår, hvad der overhovedet begrænser antallet af tilgængelige grafter, og det er den anden halvdel af regnestykket.

Hvilke spørgsmål bør du stille en klinik om graftoverlevelse, før du booker?

Før du booker, så spørg klinikken: hvilken tid uden for kroppen du bør forvente for de først udtagne grafter, om opbevaringsvæsken er kølet eller stuetempereret, hvor mange personer der placerer grafter, hvordan udtagning og placering er tilrettelagt i forhold til hinanden, hvad den typiske transektionsrate er, og om dit indgreb ville være bedre delt op i to sessioner.

Samler man trådene, tegner der sig et praktisk billede.

Sessionens størrelse er en overlevelsesfaktor

Hver ekstra graft forlænger operationen, og hver ekstra time rammer de grafter, der blev udtaget først. En meget stor enkeltsession er ikke gratis: den bytter graftoverlevelse mod bekvemmeligheden ved én rejse. Det er den saglige grund til at være skeptisk over for en klinik, der lover et usædvanligt højt antal på én dag, helt uafhængigt af om dit donorområde kan bære det. Vores side om røde flag ved klinikker dækker de bredere advarselstegn.

Holdets størrelse og organisering

Tiden uden for kroppen afgøres af, hvor hurtigt grafterne bevæger sig fra udtagning til placering, hvilket afhænger af, hvor mange trænede hænder der arbejder, og hvor godt processen er tilrettelagt. En stor session udført af et lille hold betyder lange ventetider alene af regnemæssige grunde.

Spørgsmål, der er værd at stille

• Hvad er den forventede tid uden for kroppen for de først udtagne grafter ved en session af min størrelse?
• Hvilken opbevaringsvæske bruger I, og er den kølet eller stuetempereret?
• Hvor mange personer placerer grafter, og hvordan er udtagning og placering tilrettelagt i forhold til hinanden?
• Hvad er jeres typiske transektionsrate, og hvordan måles den?
• Ville I dele mit indgreb op i to sessioner, og hvad ville det ændre?

Svarene betyder mindre end det, at man overhovedet får dem. En klinik, der kan beskrive sin proces på den måde, tænker over graftoverlevelse. En klinik, der kun svarer med et graftantal, sælger volumen. Du kan sammenligne, hvordan klinikker fremstiller sig selv, på vores klinikrangliste.

Hvor pålidelig er forskningen i tid uden for kroppen og graftoverlevelse?

Evidensen er svagere, end den ser ud: den grundlæggende overlevelseskurve er lille, gammel og fra én enkelt gruppe fra før FUE-tiden; det centrale temperaturresultat stammer fra kun tre patienter i et forum uden fagfællebedømmelse; nogle sammenligninger kan ikke efterprøves, fordi de ligger bag betalingsmure; og intet stort, moderne forsøg har sammenlignet opbevaringsvæsker, temperaturer eller varigheder i nutidig FUE-praksis.

Det ville være nemt at fremstille ovenstående som afklaret videnskab. Det er det ikke, og en forskningsside bør sige det ligeud.

• Den grundlæggende overlevelseskurve er lille, gammel og fra én enkelt gruppe. Den er ældre end FUE, og dens indre uoverensstemmelse ved 8-timerspunktet viser, hvor usikre tallene er.
• Det mest opsigtsvækkende temperaturresultat stammer fra tre patienter og blev publiceret i et fagselskabs forum, ikke i et fagfællebedømt tidsskrift.
• Centrale sammenligninger ligger bag betalingsmure, og derfor kan læserne sjældent tjekke de procenter, der cirkulerer på kommercielle hjemmesider, mod kilden.
• Der findes ikke et stort, moderne, randomiseret forsøg, der sammenligner opbevaringsvæsker, temperaturer eller varigheder uden for kroppen i nutidig FUE-praksis. Spørgsmålet kan besvares, men det er endnu ikke besvaret i stor skala.
• Publicerede overlevelsesprocenter er ikke standardiserede. Studier er forskellige i, hvordan de opgør overlevelse, med hvor lang opfølgning og i hvis hænder, hvilket gør sammenligning på tværs upålidelig.

Netop derfor bør enhver klinik, der oplyser en præcis overlevelsesprocent for sine egne resultater, spørges om, hvordan det tal er målt, over hvilken periode og af hvem. I de fleste tilfælde er det et skøn præsenteret som en måling.

Hvad er den korte konklusion på tid uden for kroppen og graftoverlevelse?

Tid uden for kroppen er reel og målbar og forringer resultatet med omtrent én procent i timen ifølge det bedste tilgængelige skøn, selv om tallet kun er en grov tendens og ikke en præcis tidsplan. Udtørring, der virker inden for minutter, og håndteringsskader betyder mere, så graftoverlevelsen afhænger i sidste ende af en velkørende proces og ikke af et enkelt tal.

Tiden uden for kroppen er reel, den er målbar, og den forringer resultatet. Den bedste tilgængelige tilnærmelse er et tab på omtrent én procent i timen, fra et lille datasæt, der bør læses som en tendens og ikke som en tidsplan.

Men uret er ikke den største trussel. Udtørring virker inden for minutter, håndteringsskader kan kompromittere en follikel, der ser intakt ud, og fordelen ved kølet opbevaring over de varigheder, en reel operation fylder, er ikke fastlagt, og mindst én omhyggelig sammenligning peger den anden vej.

For en patient er den brugbare konklusion ikke at lære procenter udenad. Den er, at graftoverlevelse afhænger af processen: en session tilpasset holdets størrelse, grafter der holdes våde og i bevægelse, omhyggelig udtagning og kort eksponering ved placeringen. Det er ting, du kan spørge om, før du booker, og de betyder mere end tallet på tilbuddet.

Kilder

1. Parsley WM, Perez-Meza D. Review of factors affecting the growth and survival of follicular grafts. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery, 2010;3(2). jcasonline.com
2. Limmer BL. Elliptical donor stereoscopically assisted micrografting as an approach to further refinement in hair transplantation. The Journal of Dermatologic Surgery and Oncology, 1994;20(12):789-793. doi.org/10.1111/j.1524-4725.1994.tb03706.x
3. Beehner ML. A study comparing survival of hair follicles stored cold and at room temperature. Hair Transplant Forum International, 2021;31(5):165. ishrs-htforum.org
4. Beehner ML. 96-hour study of FU graft "out-of-body" survival comparing saline to HypoThermosol/ATP solution. Hair Transplant Forum International, 2011;21(2):33. ishrs-htforum.org

Denne artikel gennemgår publiceret forskning. Den er generel oplysning, ikke lægelig rådgivning. Overlevelsestallene her stammer fra små studier udført under bestemte betingelser og skal ikke læses som en forudsigelse af noget individuelt resultat.