Mekanismen: syre, kärlnybildning och graftens överlevnad

Vilket problem försöker HBOT lösa efter en hårtransplantation?

En transplanterad follikelenhet är avskuren från sin blodförsörjning och överlever bara på plasmatisk imbibition, alltså diffusion av syre och näring från vävnadsvätskan, under några dagar tills nya kärl kopplar ihop sig med den. Det syrefattiga fönstret är den erkända sårbarheten för graftens överlevnad, och HBOT riktar sig mot just det fönstret genom att förbättra syretillgången.

När en follikelenhet tas ut ur donationsområdet skärs den av från sin blodförsörjning. När den väl satts i ett mottagarsnitt har den ingen egen cirkulation under en tid som mäts i dagar. Under det intervallet överlever den på plasmatisk imbibition, alltså syre och näring som diffunderar in från vävnadsvätskan runt omkring, tills nya kärl växer in och kopplar ihop sig.

Det syrefattiga fönstret är den erkända sårbarheten för graftens överlevnad. Översiktslitteraturen om faktorer som påverkar follikelgraftens tillväxt, sammanfattad av Parsley och Perez-Meza, behandlar tiden utanför kroppen, skador vid hanteringen, uttorkning och miljön i mottagarsnittet som de faktorer som avgör hur många graft som överlever. Allt som förbättrar syretillgången för ett graft medan det fortfarande är beroende av diffusion arbetar i princip med ett verkligt problem.

Det är därför idén inte är dum. Den riktar sig mot rätt fönster med rätt fysiologiska variabel.

Varför ändrar syre under tryck hur mycket som når vävnaden?

Vid havsnivå bärs vävnadens syre nästan helt av hemoglobinet, som redan är omkring 97 % mättat, så mer syre att andas lägger till lite. Men syre löst i plasman följer Henrys lag: den lösta mängden är proportionell mot partialtrycket, så 100 % syrgas vid 2,0-2,4 ATA mångdubblar den och låter plasman bära syre in i områden som de röda blodkropparna ännu inte når.

Vid havsnivå och vanlig rumsluft bärs det syre vävnaden får nästan helt av hemoglobinet, som är ungefär 97 % mättat. Att höja syrehalten du andas lägger mycket lite till det, eftersom det knappt finns någonstans kvar att binda.

Den lösta andelen beter sig annorlunda. Syre som är löst direkt i plasman följer Henrys lag: den lösta mängden är proportionell mot partialtrycket. Att andas 100 % syrgas vid 2,0-2,4 ATA mångdubblar det partialtrycket, och den lösta andelen stiger med det.

Det kliniskt intressanta med löst syre är att det färdas i plasman i stället för i de röda blodkropparna. Plasman når platser där de röda blodkropparna inte når just nu, genom svullen vävnad, över ett diffusionsavstånd, in i en bädd där kapillärerna ännu inte bildats. Det är det specifika påståendet bakom att använda HBOT på ett graft som ännu inte har någon cirkulation.

Vad gör hyperbar syrgas utöver att tillföra mer syre till vävnaden?

Utöver att tillföra syre bildar hyperbar exponering reaktiva syre- och kväveföreningar som fungerar som signalmolekyler och påverkar uttrycket av tillväxtfaktorer, inflammation och kärlens beteende. Det driver kärlnybildning, alltså att nya kärl växer in i syrefattig vävnad, och enligt Dong och Jin sänker det uttrycket av lokala inflammationsfaktorer och ökar tillväxten av celler i den dermala papillen i laboratorieförsök.

Thoms översikt är värd att läsa noga här, eftersom den populära beskrivningen av HBOT, att mer syre når vävnaden, är en förenkling av vad forskningen beskriver. Hans genomgång lägger de viktigaste mekanismerna i den intracellulära bildningen av reaktiva syre- och kväveföreningar, där de reaktiva ämnena fungerar som signalmolekyler i kedjor som påverkar uttrycket av tillväxtfaktorer, den inflammatoriska reaktionen och kärlens beteende.

Med andra ord förstås hyperbar syrgas mindre som ett leveranssystem och mer som en signal. Den beskrivningen förklarar flera iakttagelser som ren leverans inte gör, bland annat varför effekterna finns kvar efter att ett pass avslutats och varför upprepade exponeringar spelar roll.

Kärlnybildning

Påståendet om kärlnybildning är att hyperbar exponering främjar att nya kärl växer in i en syrefattig sårbädd, vilket skulle korta den diffusionsberoende perioden för ett graft. Det är mekanismen bakom HBOT:s etablerade användning vid svårläkta sår och hotade transplantat och lambåer, där det underlag Thom beskriver till stor del kommer från djurstudier plus ett begränsat antal kliniska studier.

Inflammation

Dong och Jin, som skrev till Journal of Cosmetic Dermatology om Fans studie, föreslog att antiinflammatoriska effekter kan förklara en del av en eventuell nytta, med hänvisning till arbete om att hyperbar syrgas sänker uttrycket av lokala inflammationsfaktorer. De rapporterade också laboratorieförsök på celler från människans dermala papill som visade större tillväxt och högre PCNA-uttryck efter hyperbar behandling än i kontrollerna.

Varför garanterar inte en rimlig mekanism bättre resultat?

Fans studie visade mekanismen ge en mätbar effekt som inte översattes till utfallet: den tidiga fällningen sjönk kraftigt (27,6 % mot 69,1 %) och follikulit och klåda sjönk också, men överlevnaden vid nio månader (96,9 % mot 93,8 %) var inte statistiskt signifikant. Det kan spegla att studien var för liten för att upptäcka en verklig skillnad, eller att det fällda håret ändå hade växt tillbaka.

Allt ovan är ett skäl att pröva HBOT, inte ett bevis för att det fungerar. Den skillnaden tappas bort i klinikernas marknadsföring, och det är det vanligaste sättet patienter vilseleds om tilläggsbehandlingar.

Fans studie är lärorik just för att den visar mekanismen ge en mätbar effekt som inte översattes till utfallet. Den tidiga fällningen sjönk kraftigt, 27,6 % mot 69,1 %, vilket stämmer med att graften stöttas bättre genom det syrefattiga fönstret. Follikulit och klåda sjönk också, vilket stämmer med en antiinflammatorisk effekt. Och ändå var överlevnaden vid nio månader 96,9 % med HBOT och 93,8 % utan, en skillnad studien inte fann statistiskt signifikant.

Det finns två sätt att läsa det. Ett är att studien var för liten för att upptäcka en verklig skillnad på tre procentenheter, vilket är fullt rimligt med 34 patienter. Det andra är att det fällda håret ändå skulle ha växt tillbaka, eftersom fällning av det transplanterade strået efter operationen är normalt och follikeln oftast överlever det, så att minska den synliga fällningen ändrade patientens upplevelse den första månaden utan att ändra antalet folliklar till slut.

Båda läsningarna går att försvara utifrån tillgängliga data. Inget i den publicerade litteraturen skiljer i dag mellan dem.

Vad skulle göra mekanismen kliniskt övertygande?

Mekanismen bakom HBOT skulle bli kliniskt övertygande med en studie stor nog att upptäcka en liten skillnad i överlevnad, som följer patienterna till tolv månader i stället för nio, räknar hår i en bestämd zon i mottagarområdet, och lottar tillräckligt många patienter för att en liten skillnad inte ska försvinna i bruset, en ribba som ingen av de fyra publicerade studierna klarar.

Källor

1. Thom SR. Hyperbaric oxygen: its mechanisms and efficacy. Plastic and Reconstructive Surgery, 2011;127 Suppl 1:131S-141S. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21200283
2. Parsley WM, Perez-Meza D. Review of factors affecting the growth and survival of follicular grafts. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery, 2010;3(2). jcasonline.com
3. Fan Z, Gan Y, Qu Q, Wang J, Lunan Y, Liu B, Chen R, Hu Z, Miao Y. The effect of hyperbaric oxygen therapy combined with hair transplantation surgery for the treatment of alopecia. Journal of Cosmetic Dermatology, 2021;20(3):917-921. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32770782
4. Dong X, Jin X. The effect of hyperbaric oxygen therapy combined with hair transplantation surgery for the treatment of alopecia [letter to the editor]. Journal of Cosmetic Dermatology, 2021. doi.org/10.1111/jocd.14131
5. Bernstein RM, Rassman WR. Graft Anchoring in Hair Transplantation. Dermatologic Surgery, 2006;32(2):198-204. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16442039

Den här artikeln sammanfattar publicerad forskning och gängse klinisk praxis. Det är allmän information i upplysande syfte, inte medicinsk rådgivning, och den ersätter inte de instruktioner ditt eget operationsteam ger dig. Om deras vägledning skiljer sig från något här, så följ deras.