Mekanismen: ilt, karnydannelse og graftoverlevelse

Hvilket problem forsøger HBOT at løse efter en hårtransplantation?

En transplanteret follikulær enhed er afskåret fra sin blodforsyning og overlever kun på plasmatisk imbibition, altså diffusion af ilt og næring fra vævsvæsken, i dage indtil nye kar kobler den på. Det iskæmiske vindue er graftoverlevelsens anerkendte svaghed, og HBOT sigter netop mod det vindue ved at forbedre den tilgængelige ilt.

Når en follikulær enhed tages ud af donorområdet, er den afskåret fra sin blodforsyning. Når den er lagt i en modtagerkanal, har den ingen kredsløb af sin egen i en periode, der måles i dage. I det tidsrum overlever den på plasmatisk imbibition, altså ilt og næring der siver ind fra vævsvæsken omkring den, indtil nye kar vokser ind og kobler sig på.

Det iskæmiske vindue er den anerkendte svaghed ved graftoverlevelsen. Oversigtslitteraturen om, hvad der påvirker væksten af follikulære grafter, sammenfattet af Parsley og Perez-Meza, behandler tid uden for kroppen, skade ved håndtering, udtørring og forholdene på modtagerstedet som de håndtag, der afgør, hvor mange grafter der overlever. Alt, der forbedrer den ilt, en graft har til rådighed, mens den stadig er afhængig af diffusion, arbejder i princippet med et reelt problem.

Derfor er tanken ikke tosset. Den rammer det rigtige vindue med den rigtige fysiologiske faktor.

Hvorfor ændrer det mængden af ilt til vævet at indånde ilt under tryk?

Ved havoverfladen bæres iltet til vævet næsten udelukkende af hæmoglobin, som allerede er omkring 97 % mættet, så mere ilt lægger kun lidt til. Men ilt opløst i plasma følger Henrys lov: den opløste mængde står i forhold til partialtrykket, så 100 % ilt ved 2,0 til 2,4 ATA mangedobler den og lader plasma bære ilt ind i områder, de røde blodlegemer endnu ikke kan nå.

Ved havoverfladen med almindelig rumluft bæres den ilt, dit væv modtager, næsten udelukkende af hæmoglobin, som er omkring 97 % mættet. At hæve iltandelen, du indånder, lægger meget lidt til, fordi der næsten ikke er plads tilbage at binde sig til.

Den opløste andel opfører sig anderledes. Ilt opløst direkte i plasma følger Henrys lov: den opløste mængde står i forhold til partialtrykket. At indånde 100 % ilt ved 2,0 til 2,4 ATA mangedobler det partialtryk, og den opløste andel stiger med det.

Det klinisk interessante ved opløst ilt er, at den rejser i plasma og ikke i de røde blodlegemer. Plasma når steder, de røde blodlegemer ikke når lige nu: gennem væskefyldt væv, over et diffusionsgab, ind i et leje hvor der endnu ikke er dannet kapillærer. Det er netop den påstand, der ligger bag at bruge HBOT på en graft uden kredsløb endnu.

Hvad gør hyperbar ilt ud over blot at levere mere ilt til vævet?

Ud over at levere ilt danner ophold under tryk reaktive ilt- og kvælstofforbindelser, som virker som signalmolekyler og påvirker udtrykket af vækstfaktorer, betændelsesreaktionen og karrenes adfærd. Det driver karnydannelse, altså vækst af nye kar ind i iltfattigt væv, og ifølge Dong og Jin mindsker det udtrykket af lokale betændelsesfaktorer og øger delingen af celler i dermalpapillen i laboratorieforsøg.

Thoms oversigt er værd at læse omhyggeligt her, for den folkelige forklaring på HBOT, altså at der kommer mere ilt ud i vævet, er en forenkling af det, forskningen beskriver. Hans gennemgang placerer hovedmekanismerne i dannelsen af reaktive ilt- og kvælstofforbindelser inde i cellerne, hvor de reaktive forbindelser virker som signalmolekyler i kaskader, der påvirker udtrykket af vækstfaktorer, betændelsesreaktionen og karrenes adfærd.

Med andre ord forstås hyperbar ilt mindre som et leveringssystem og mere som et signal. Den forståelse forklarer flere iagttagelser, som ren levering ikke gør, blandt andet hvorfor virkningerne varer ved efter en session, og hvorfor gentagne ophold betyder noget.

Karnydannelse

Påstanden om karnydannelse er, at ophold under tryk fremmer væksten af nye kar ind i et iltfattigt sårleje, hvilket ville forkorte den periode, hvor en graft er afhængig af diffusion. Det er mekanismen bag HBOT's etablerede brug ved problematiske sår og truede transplantater og lapper, hvor den dokumentation, Thom beskriver, mest kommer fra dyreforsøg plus et begrænset antal kliniske forsøg.

Betændelsesreaktion

Dong og Jin foreslog i deres brev til Journal of Cosmetic Dermatology om Fans forsøg, at betændelsesdæmpende virkninger kan stå for en del af en eventuel gevinst, med henvisning til arbejde om hyperbar ilt, der mindsker udtrykket af lokale betændelsesfaktorer. De beskrev også laboratorieforsøg med celler fra menneskets dermalpapil, hvor deling og udtryk af PCNA var højere efter hyperbar behandling end i kontrollerne.

Hvorfor sikrer HBOT's plausible mekanisme ikke et bedre resultat af en hårtransplantation?

Fans forsøg viste HBOT's mekanisme give en målbar virkning, der ikke slog igennem på resultatet: det tidlige udfald faldt markant (27,6 % mod 69,1 %), og follikulitis og kløe faldt også, men overlevelsen efter ni måneder (96,9 % mod 93,8 %) var ikke statistisk signifikant. Det kan afspejle et forsøg, der var for lille til at opfange en reel forskel, eller tabt hår, der ville være vokset ud igen alligevel.

Alt ovenstående er en grund til at afprøve HBOT, ikke dokumentation for, at det virker. Den skelnen går tabt i klinikkernes markedsføring, og det er den mest almindelige måde, patienter bliver ført bag lyset om tilvalg.

Fans forsøg er lærerigt netop fordi det viser en mekanisme, der giver en målbar virkning, som ikke slog igennem på resultatet. Det tidlige udfald faldt markant, 27,6 % mod 69,1 %, hvilket passer med, at grafterne blev understøttet bedre gennem det iskæmiske vindue. Follikulitis og kløe faldt også, hvilket passer med en betændelsesdæmpende virkning. Og alligevel var overlevelsen efter ni måneder 96,9 % med HBOT og 93,8 % uden, en forskel studiet ikke fandt statistisk signifikant.

Det kan læses på to måder. Den ene er, at forsøget var for lille til at opfange en reel forskel på tre point, hvilket er helt plausibelt med 34 patienter. Den anden er, at det tabte hår ville være vokset ud igen alligevel, for udfald af det transplanterede hårstrå efter operationen er normalt, og hårsækken overlever det som regel, så mindre synligt udfald ændrede patientens oplevelse den første måned uden at ændre antallet af hårsække til sidst.

Begge læsninger kan forsvares med de data, der findes. Intet i den offentliggjorte litteratur skelner i øjeblikket mellem dem.

Hvad skulle der til, for at HBOT's mekanisme blev klinisk overbevisende?

HBOT's mekanisme ville blive klinisk overbevisende med et studie, der var stort nok til at opfange en lille forskel i overlevelsen, som fulgte patienterne til tolv måneder og ikke ni, som talte hår i en afgrænset del af modtagerområdet, og som fordelte nok patienter tilfældigt til, at en lille forskel ikke forsvandt i støjen. Det er en tærskel, ingen af de fire offentliggjorte studier når op over.

Kilder

1. Thom SR. Hyperbaric oxygen: its mechanisms and efficacy. Plastic and Reconstructive Surgery, 2011;127 Suppl 1:131S-141S. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21200283
2. Parsley WM, Perez-Meza D. Review of factors affecting the growth and survival of follicular grafts. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery, 2010;3(2). jcasonline.com
3. Fan Z, Gan Y, Qu Q, Wang J, Lunan Y, Liu B, Chen R, Hu Z, Miao Y. The effect of hyperbaric oxygen therapy combined with hair transplantation surgery for the treatment of alopecia. Journal of Cosmetic Dermatology, 2021;20(3):917-921. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32770782
4. Dong X, Jin X. The effect of hyperbaric oxygen therapy combined with hair transplantation surgery for the treatment of alopecia [letter to the editor]. Journal of Cosmetic Dermatology, 2021. doi.org/10.1111/jocd.14131
5. Bernstein RM, Rassman WR. Graft Anchoring in Hair Transplantation. Dermatologic Surgery, 2006;32(2):198-204. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16442039

Denne artikel sammenfatter offentliggjort forskning og gængs klinisk praksis. Det er generel information til oplysning, ikke lægelig rådgivning, og den erstatter ikke de konkrete instruktioner, dit eget operationsteam giver dig. Hvis deres vejledning afviger fra noget her, så følg deres.