Mekanismen: oksygen, karnydannelse og graftenes overlevelse

Hvilket problem prøver HBOT å løse etter en hårtransplantasjon?

En transplantert follikulær enhet er skilt fra blodforsyningen sin og overlever bare på plasmatisk imbibisjon, altså diffusjon av oksygen og næring fra vevsvæsken, i dager til nye blodårer kobler den på. Det iskemiske vinduet er graftenes kjente sårbarhet, og HBOT retter seg nettopp mot dette vinduet ved å bedre oksygentilgangen.

Når en follikulær enhet tas ut av donorområdet, blir den skilt fra blodforsyningen sin. Når den settes inn i et snitt i mottakerområdet, har den ingen egen sirkulasjon i en periode som måles i dager. I det mellomrommet overlever den på plasmatisk imbibisjon, altså at oksygen og næring diffunderer inn fra vevsvæsken rundt, til nye blodårer vokser inn og kobler seg på.

Det iskemiske vinduet er den kjente sårbarheten for graftenes overlevelse. Oversiktslitteraturen om hva som påvirker veksten av follikulære graft, sammenfattet av Parsley og Perez-Meza, behandler tid utenfor kroppen, skade fra håndtering, uttørking og miljøet i mottakerstedet som de faktorene som avgjør hvor mange graft som overlever. Alt som bedrer oksygentilgangen til et graft mens det fortsatt er avhengig av diffusjon, arbeider i prinsippet med et reelt problem.

Det er derfor tanken ikke er dum. Den retter seg mot riktig vindu med riktig fysiologisk variabel.

Hvorfor endrer det å puste oksygen under trykk hvor mye som når vevet?

Ved havnivå fraktes oksygenet til vevet nesten utelukkende av hemoglobin, som allerede er rundt 97 % mettet, så å puste mer oksygen gir lite. Men oksygen løst i plasma følger Henrys lov: mengden som løses er proporsjonal med partialtrykket, så 100 % oksygen ved 2,0-2,4 ATA mangedobler den og lar plasma frakte oksygen til områder de røde blodcellene ennå ikke når.

Ved havnivå med vanlig luft fraktes oksygenet vevet får nesten utelukkende av hemoglobin, som er rundt 97 % mettet. Å øke oksygenandelen du puster gir svært lite i tillegg, fordi det nesten ikke er plass igjen å binde seg til.

Den oppløste andelen oppfører seg annerledes. Oksygen som er løst direkte i plasma følger Henrys lov: mengden som løses er proporsjonal med partialtrykket. Å puste 100 % oksygen ved 2,0-2,4 ATA mangedobler det partialtrykket, og den oppløste andelen stiger med det.

Den klinisk interessante egenskapen ved oppløst oksygen er at det fraktes i plasma og ikke i røde blodceller. Plasma når steder de røde blodcellene ikke når akkurat nå: gjennom hovent vev, over et diffusjonsgap, inn i et sted der det ennå ikke har dannet seg kapillærer. Det er den konkrete påstanden bak å bruke HBOT på et graft som ennå ikke har sirkulasjon.

Hva gjør hyperbart oksygen utover å levere mer oksygen til vevet?

Utover å levere oksygen danner hyperbar eksponering reaktive oksygen- og nitrogenforbindelser som virker som signalmolekyler og påvirker uttrykket av vekstfaktorer, betennelse og blodårenes oppførsel. Det driver karnydannelse, altså vekst av nye blodårer inn i vev med for lite oksygen, og ifølge Dong og Jin demper det uttrykket av lokale betennelsesfaktorer samtidig som det øker celledelingen i dermale papillceller i laboratorieforsøk.

Thoms gjennomgang er verdt å lese nøye her, fordi den populære forklaringen på HBOT, at «mer oksygen når fram til vevet», er en forenkling av det forskningen beskriver. Hans framstilling legger hovedmekanismene i dannelsen av reaktive oksygen- og nitrogenforbindelser inne i cellene, der de reaktive forbindelsene virker som signalmolekyler i kjeder som påvirker uttrykket av vekstfaktorer, betennelsesreaksjonen og blodårenes oppførsel.

Med andre ord forstås hyperbart oksygen mindre som et leveringssystem og mer som et signal. Den forståelsen forklarer flere observasjoner som ren levering ikke gjør, blant annet hvorfor effekten holder seg etter at en økt, eller seanse, er over og hvorfor gjentatte eksponeringer betyr noe.

Karnydannelse

Påstanden om karnydannelse er at hyperbar eksponering fremmer vekst av nye blodårer inn i et sårområde med for lite oksygen, noe som ville korte ned den diffusjonsavhengige perioden for et graft. Det er mekanismen bak HBOTs etablerte bruk ved problemsår og ved transplantater og lapper som ikke gror, der dokumentasjonen Thom beskriver i stor grad kommer fra dyrestudier pluss et begrenset antall kliniske studier.

Betennelse

Dong og Jin foreslo i sitt brev til Journal of Cosmetic Dermatology om Fan-studien at betennelsesdempende effekter kan forklare deler av en eventuell nytte, med henvisning til arbeider om at hyperbart oksygen demper uttrykket av lokale betennelsesfaktorer. De rapporterte også laboratorieforsøk på dermale papillceller fra menneskehår som viste mer celledeling og mer PCNA-uttrykk etter hyperbar behandling enn hos kontrollene.

Hvorfor garanterer ikke HBOTs rimelige mekanisme et bedre resultat av hårtransplantasjonen?

Fan-studien viste HBOTs mekanisme gi en målbar effekt som ikke slo ut i resultatet: tidlig felling falt kraftig (27,6 % mot 69,1 %) og follikulitt og kløe falt også, mens overlevelsen etter ni måneder (96,9 % mot 93,8 %) ikke var statistisk signifikant. Det kan gjenspeile en for liten studie til å oppdage en reell forskjell, eller hår som uansett ville vokst ut igjen.

Alt over er en grunn til å teste HBOT, ikke dokumentasjon på at det virker. Den forskjellen forsvinner ofte i klinikkenes markedsføring, og det er den vanligste måten pasienter villedes om tilleggsbehandlinger på.

Fan-studien er lærerik nettopp fordi den viser mekanismen gi en målbar effekt som ikke slo ut i resultatet. Tidlig felling falt kraftig, 27,6 % mot 69,1 %, som stemmer med at graftene støttes bedre gjennom det iskemiske vinduet. Follikulitt og kløe falt også, som stemmer med en betennelsesdempende effekt. Og likevel var overlevelsen etter ni måneder 96,9 % med HBOT og 93,8 % uten, et gap studien ikke fant statistisk signifikant.

Det er to måter å lese det på. Den ene er at studien var for liten til å oppdage en reell forskjell på tre prosentpoeng, noe som er fullt rimelig med 34 pasienter. Den andre er at det felte håret uansett ville vokst ut igjen, siden felling av det transplanterte strået etter inngrepet er normalt og hårsekken som regel overlever det, slik at mindre synlig felling endret pasientens opplevelse den første måneden uten å endre antallet hårsekker til slutt.

Begge lesningene lar seg forsvare ut fra dataene som finnes. Ingenting i den publiserte litteraturen skiller foreløpig mellom dem.

Hva skal til for at HBOTs mekanisme blir klinisk overbevisende?

HBOTs mekanisme ville blitt klinisk overbevisende med en studie stor nok til å oppdage en liten forskjell i overlevelse, som fulgte pasientene i tolv måneder i stedet for ni, telte hår i et definert område i mottakerfeltet, og randomiserte nok pasienter til at en liten forskjell ikke drukner i støy, en terskel ingen av de fire publiserte studiene når.

Kilder

1. Thom SR. Hyperbaric oxygen: its mechanisms and efficacy. Plastic and Reconstructive Surgery, 2011;127 Suppl 1:131S-141S. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21200283
2. Parsley WM, Perez-Meza D. Review of factors affecting the growth and survival of follicular grafts. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery, 2010;3(2). jcasonline.com
3. Fan Z, Gan Y, Qu Q, Wang J, Lunan Y, Liu B, Chen R, Hu Z, Miao Y. The effect of hyperbaric oxygen therapy combined with hair transplantation surgery for the treatment of alopecia. Journal of Cosmetic Dermatology, 2021;20(3):917-921. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32770782
4. Dong X, Jin X. The effect of hyperbaric oxygen therapy combined with hair transplantation surgery for the treatment of alopecia [letter to the editor]. Journal of Cosmetic Dermatology, 2021. doi.org/10.1111/jocd.14131
5. Bernstein RM, Rassman WR. Graft Anchoring in Hair Transplantation. Dermatologic Surgery, 2006;32(2):198-204. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16442039

Denne artikkelen sammenfatter publisert forskning og gjengs klinisk praksis. Det er generell informasjon til opplysning, ikke medisinsk rådgivning, og den erstatter ikke instruksjonene ditt eget operasjonsteam gir deg. Hvis deres veiledning avviker fra noe her, følg deres.