Alopécie cicatricielle : ce que cela change pour la zone donneuse

En quoi l'alopécie cicatricielle diffère-t-elle de l'alopécie androgénétique dans la perspective d'une greffe de cheveux ?

L'alopécie androgénétique miniaturise les follicules, alors que les alopécies cicatricielles, dont l'alopécie fibrosante frontale, le lichen plan pilaire et la folliculite décalvante, détruisent les follicules de façon irréversible et les remplacent par du tissu fibreux : plus rien ne repousse. Pour la greffe, cela signifie un lit receveur cicatriciel et mal vascularisé, une maladie éventuellement active et, point crucial, une zone donneuse qui peut elle-même être atteinte.

Pendant combien de temps une alopécie cicatricielle doit-elle être calme avant d'envisager une greffe de cheveux ?

Une alopécie cicatricielle doit être calme depuis au moins six mois avant qu'une greffe soit envisagée, et de nombreux cliniciens souhaitent plus longtemps, car les greffons placés dans un processus inflammatoire actif sont attaqués par celui-ci, ce qui entraîne une perte de greffons et parfois une réactivation de la maladie. Établir la quiescence relève d'un jugement dermatologique qui exige un diagnostic et un suivi, et non de la décision d'une clinique.

L'exigence standard est qu'une alopécie cicatricielle soit calme depuis au moins six mois avant qu'une greffe soit envisagée, et de nombreux cliniciens souhaitent un délai nettement plus long.

La raison est simple : les greffons placés dans un processus inflammatoire actif sont attaqués par ce processus. Il en résulte une perte de greffons, une réserve donneuse dépensée pour rien et, parfois, une réactivation de la maladie en réponse au traumatisme chirurgical.

Établir la quiescence relève d'un jugement dermatologique, non d'un jugement esthétique. Cela exige un diagnostic, généralement une biopsie, et un suivi dans le temps. Une clinique de greffe de cheveux n'est pas la bonne partie pour trancher, et celle qui accepte d'opérer sans évaluation dermatologique ne gère pas correctement la situation.

L'alopécie cicatricielle peut-elle toucher la zone donneuse utilisée pour les greffons ?

Oui. Plusieurs alopécies cicatricielles peuvent toucher le cuir chevelu occipital servant de zone donneuse : la folliculite décalvante cible fréquemment les régions occipitale et du vertex, et le lichen plan pilaire peut apparaître n'importe où. Si la zone donneuse est atteinte, les greffons qui en sont prélevés emportent la maladie ou sont perdus à cause d'elle. L'évaluation doit comprendre un examen trichoscopique à la recherche de signes cicatriciels, et pas seulement la densité.

C'est l'aspect propre à la gestion de la zone donneuse, et c'est celui qu'on néglige le plus souvent.

Plusieurs alopécies cicatricielles peuvent toucher le cuir chevelu occipital. L'alopécie fibrosante frontale touche principalement la ligne frontale et les sourcils, mais elle peut s'étendre. Le lichen plan pilaire peut apparaître n'importe où sur le cuir chevelu. La folliculite décalvante touche fréquemment, et de façon spécifique, les régions occipitale et du vertex.

Si la zone donneuse est atteinte, les greffons qui en sont prélevés emportent la maladie avec eux ou sont perdus sur place à cause d'elle. La zone donneuse est en outre blessée dans un cuir chevelu porteur d'une affection inflammatoire active ou récemment active, ce qui comporte son propre risque de déclencher une poussée.

L'évaluation de la zone donneuse chez ces patients doit donc comprendre un examen spécifique à la recherche de signes cicatriciels : perte des orifices folliculaires, érythème et desquamation périfolliculaires, touffes pilaires. C'est une évaluation trichoscopique et dermatologique, et non un simple comptage de densité.

Dans quels cas d'alopécie cicatricielle la greffe de cheveux peut-elle encore fonctionner ?

La greffe fonctionne le mieux dans une maladie cicatricielle éteinte et localisée avec une zone donneuse non touchée, dans une alopécie de traction calme (de cause mécanique, non immunitaire) et dans des cicatrices post-traumatiques ou postchirurgicales stables et non inflammatoires. Même alors, la survie des greffons est généralement inférieure à celle d'un cuir chevelu normal, car le lit est mal vascularisé : la greffe test protège donc la réserve donneuse.

Tous ces cas ne sont pas sans espoir, et il serait faux de laisser croire le contraire.

• Une maladie éteinte et localisée, avec une zone donneuse non touchée, est la situation aux meilleures perspectives, et les résultats peuvent être bons.
• L'alopécie de traction qui s'est arrêtée et reste calme est souvent un cas favorable, car la zone donneuse est généralement réellement indemne : la cause était mécanique et non immunitaire.
• Les cicatrices post-traumatiques et postchirurgicales, stables et non inflammatoires, figurent parmi les indications les plus fiables de greffe dans du tissu cicatriciel.

Même dans ces cas, la survie des greffons dans un tissu cicatriciel est généralement inférieure à celle d'un cuir chevelu normal, car le lit est mal vascularisé. La greffe test, qui consiste à placer un petit nombre de greffons et à évaluer leur survie avant de s'engager, est une approche raisonnable et prudente, et elle protège la réserve donneuse.

Qu'est-ce que les patients doivent exiger avant une greffe de cheveux pour une alopécie cicatricielle ?

Les patients doivent exiger un diagnostic dermatologique avec biopsie avant toute discussion chirurgicale, une preuve documentée que la maladie est calme depuis au moins six mois, un examen trichoscopique de la zone donneuse à la recherche de signes cicatriciels, une discussion sur une greffe test plutôt qu'une séance complète, et des attentes réalistes quant à la survie dans un tissu cicatriciel.

• Un diagnostic dermatologique, avec biopsie si elle est indiquée, avant toute discussion chirurgicale.
• Une preuve documentée que la maladie est calme depuis au moins six mois.
• Un examen trichoscopique de la zone donneuse à la recherche de signes cicatriciels, et pas seulement de la densité.
• Une discussion sur une greffe test plutôt qu'une séance complète.
• Des attentes réalistes quant à la survie dans un tissu cicatriciel.

Une clinique qui propose une séance complète à un patient atteint d'une alopécie cicatricielle non diagnostiquée risque à la fois un échec du résultat et une zone donneuse dépensée.

Sources

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Cet article résume des recherches publiées et la pratique clinique courante. Il s'agit d'informations pédagogiques générales, et non d'un avis médical ; il ne remplace pas les consignes que vous donne votre propre équipe chirurgicale. Si leurs recommandations diffèrent de ce qui figure ici, suivez les leurs.