Assurance et prise en charge de l'OHB

Comment fonctionne concrètement le remboursement de l'oxygénothérapie hyperbare par l'assurance ?

Le remboursement suit une liste d'indications approuvées tenue par l'Undersea and Hyperbaric Medical Society et par des organismes nationaux, qui couvre des affections telles que l'accident de décompression, l'intoxication au monoxyde de carbone, les lésions par écrasement, l'ostéomyélite réfractaire, les lésions radiques tardives et les ulcères du pied diabétique. Si votre affection figure sur la liste et qu'un médecin hyperbare est d'accord, le traitement est financé ; sinon, il ne l'est pas.

L'oxygénothérapie hyperbare est un traitement coûteux à délivrer (appareils sous pression, personnel formé, infrastructure de sécurité), et les systèmes de santé la financent donc au regard d'une liste définie d'affections plutôt qu'à la demande.

La liste de référence sur laquelle s'appuient la plupart des systèmes et des assureurs est tenue par l'Undersea and Hyperbaric Medical Society, et des organismes nationaux tiennent des listes équivalentes. Les indications couvrent des affections telles que l'accident de décompression, l'embolie gazeuse artérielle, l'intoxication au monoxyde de carbone, la myonécrose à clostridies et d'autres infections nécrosantes des tissus mous, les lésions par écrasement, l'ostéomyélite réfractaire, les lésions tissulaires radiques tardives, certaines plaies difficiles dont les ulcères du pied diabétique, les greffes de peau et lambeaux compromis, et l'anémie sévère lorsque la transfusion est impossible.

Si votre affection figure sur la liste et qu'un médecin hyperbare estime que vous êtes candidat, le traitement est financé. Sinon, il ne l'est pas.

Pourquoi l'assurance ne prend-elle pas en charge l'OHB après une greffe de cheveux ?

Pour deux raisons indépendantes. Premièrement, la greffe de cheveux ne figure pas sur la liste des indications approuvées, ce qui place l'OHB hors indication reconnue, sans voie de remboursement. Deuxièmement, l'intervention elle-même est élective et esthétique, et les systèmes de santé nordiques comme les assureurs privés excluent presque universellement les actes esthétiques : un complément d'un acte exclu hérite lui aussi de cette exclusion.

Il y a deux raisons indépendantes, et chacune suffit à elle seule.

L'indication n'est pas approuvée

La greffe de cheveux ne figure pas sur la liste des indications approuvées, et aucune intervention chirurgicale esthétique non plus. Utiliser l'OHB après une greffe de cheveux se fait hors indication reconnue. Ce n'est pas illégal (l'usage hors indication est une pratique normale en médecine), mais cela signifie qu'il n'existe aucune voie de remboursement, car le remboursement se définit au regard de la liste.

L'intervention sous-jacente est élective et esthétique

Même si l'OHB était un complément approuvé de la chirurgie en général, la chirurgie dont il est question ici est un traitement esthétique électif. Les systèmes de santé publics nordiques ne financent pas la restauration capillaire esthétique élective, et les contrats d'assurance santé privés excluent presque universellement les actes esthétiques. Un complément d'un acte exclu hérite de l'exclusion.

L'exception étroite, dans la plupart des systèmes, est la chirurgie réparatrice après un traumatisme, des brûlures ou une maladie, une catégorie évaluée selon ses propres critères et dont ne relève pas une greffe esthétique élective.

Quels arguments courants ne permettront pas de faire prendre en charge l'OHB par l'assurance ?

L'orientation par un médecin ne crée pas une indication financée, car le remboursement suit l'affection, et non le papier à en-tête. Être diabétique n'aide pas : les ulcères du pied sont financés, mais un diabète associé à une chirurgie esthétique distincte ne l'est pas. La présenter comme des soins de plaies échoue, car une plaie esthétique élective n'est pas une plaie difficile réfractaire, et l'assurance voyage exclut les soins à l'étranger.

• Se faire rédiger une lettre d'orientation par un médecin. Une lettre d'orientation ne crée pas d'indication. Le financement suit l'affection, et non le papier à en-tête.
• Être diabétique. Les ulcères du pied diabétique sont une indication financée. Être diabétique et, par ailleurs, subir une chirurgie esthétique élective ne rend pas le complément de cette chirurgie finançable.
• La présenter comme des soins de plaies. Une plaie chirurgicale élective créée par un acte esthétique n'est pas une plaie difficile réfractaire.
• L'assurance voyage. Les contrats d'assurance voyage excluent par principe les soins médicaux programmés à l'étranger, y compris, dans de nombreux cas, les complications qui en découlent.

Si une clinique laisse entendre que l'un de ces arguments produira un remboursement, considérez-le comme un sérieux signal d'alerte sur la façon dont elle traite les demandes de prise en charge en général.

Quelles questions poser si vous payez vous-même l'OHB ?

Puisque l'OHB est entièrement à votre charge, demandez si elle est incluse dans le prix du forfait et si la refuser fait baisser ce que vous payez, quel est le prix par séance, si les honoraires vont à la clinique ou à un tiers, et si les séances non utilisées sont remboursables au cas où vous ne tolérez pas le caisson.

Vous payez vous-même la totalité du coût, en plus d'honoraires chirurgicaux que vous payez également vous-même. Cela rend les questions de transparence des prix d'autant plus utiles à poser avec insistance.

• L'OHB est-elle incluse dans le prix du forfait, et la refuser réduit-il ce que je paie ?
• Quel est le prix par séance et combien de séances sont chiffrées ?
• Les honoraires sont-ils versés à la clinique ou à un centre hyperbare tiers ?
• Les séances non utilisées sont-elles remboursables si je ne tolère pas le caisson ?
• Le devis inclut-il les nuits d'hébergement supplémentaires qu'exige le calendrier quotidien ?

Une complication due au traitement par OHB lui-même est-elle parfois couverte par l'assurance ?

Oui, mais différemment. Une complication due au traitement hyperbare lui-même, comme un barotraumatisme de l'oreille, est un nouveau problème médical pris en charge par les soins ordinaires là où vous avez été traité, contrairement à la cure élective, qui reste à votre charge. Conservez la documentation du traitement, car une cure d'OHB payante achète deux semaines plus confortables, et non un meilleur résultat démontré.

Une question de prise en charge mérite bien une réponse différente. Si une complication survient du fait du traitement hyperbare lui-même, par exemple un barotraumatisme de l'oreille nécessitant des soins, il s'agit d'un nouveau problème médical qui serait pris en charge par les soins ordinaires du pays où vous êtes traité.

C'est une raison de savoir où et par qui vous êtes traité, et de conserver la documentation du protocole utilisé. Ce n'est pas une raison de s'attendre à ce que la cure élective elle-même soit financée.

Le point de fond demeure : d'après les preuves publiées, ce qu'achète une cure d'OHB payante, c'est une première quinzaine moins inconfortable, et non une amélioration démontrée du résultat à douze mois. Il vaut mieux le savoir avant de sortir le chéquier, car personne d'autre ne le fera à votre place.

Sources

1. Undersea and Hyperbaric Medical Society. Indications for Hyperbaric Oxygen Therapy (approved indications list). uhms.org/resources/hbo-indications.html
2. Thom SR. Hyperbaric oxygen: its mechanisms and efficacy. Plastic and Reconstructive Surgery, 2011;127 Suppl 1:131S-141S. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21200283
3. Fan Z, Gan Y, Qu Q, Wang J, Lunan Y, Liu B, Chen R, Hu Z, Miao Y. The effect of hyperbaric oxygen therapy combined with hair transplantation surgery for the treatment of alopecia. Journal of Cosmetic Dermatology, 2021;20(3):917-921. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32770782
4. Heyboer M, Sharma D, Santiago W, McCulloch N. Hyperbaric Oxygen Therapy: Side Effects Defined and Quantified. Advances in Wound Care, 2017;6(6):210-224. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28616361

Cet article résume des recherches publiées et la pratique clinique courante. Il s'agit d'informations éducatives générales, et non d'un avis médical ; il ne remplace pas les instructions que vous donne votre propre équipe chirurgicale. Lorsque leurs recommandations diffèrent de ce qui figure ici, suivez les leurs.