超大规模植发手术中的 HBOT：能降低坏死风险吗

植发后的受区坏死是由什么引起的？

受区坏死是一种不常见、但令人担忧的并发症，会造成不可逆的瘢痕和脱发，再做手术也无法可靠地修复。它是血管性的：在血液循环受损的头皮上，把切口在过大的范围内排得过密，可能使切口之间的组织得不到足够的灌注，吸烟、糖尿病或以往的瘢痕会使情况更糟。

受区坏死是植发中较令人担忧的并发症之一。它并不常见，但一旦发生，就会造成不可逆的瘢痕以及被移植区域的丧失，而再做手术也无法可靠地修复它。

其机制是血管性的。每一个受区切口，都是对头皮血供的一次小小的损伤。如果在一个区域里把切口排得足够密，范围足够大，又发生在血液循环本来就受损的头皮上，切口之间的组织就可能得不到足够的灌注。这就是通向坏死的途径。

公认的促成因素正是你所能预料到的：受区种植密度非常高、单次手术规模非常大、过于激进的肿胀注射、吸烟、血糖控制不佳的糖尿病、同一区域以往有过瘢痕或手术，以及在一些说法中，高浓度肾上腺素造成的长时间血管收缩。

为什么 HBOT 被认为有可能用于应对坏死风险？

HBOT 之所以成为候选，是因为它的供氧和血管新生作用针对的是组织灌注的临界状态，也就是坏死背后的机制。受损的皮肤移植片和皮瓣是公认的高压氧适应证，但 Thom 的综述指出，证据主要来自动物研究，外加很少的临床试验，针对的是对失败移植片的挽救，而不是常规病例中的预防。

这个假设很直接。如果坏死源于受压组织床中灌注处于临界状态，那么提高血浆中溶解氧并促进血管新生的治疗，瞄准的正是恰当的目标。

这在外科中并不是一个新鲜的想法。受损的皮肤移植片和皮瓣列在公认的高压氧适应证清单上，高压氧在挽救灌注正在衰竭的皮瓣方面有公认的作用。Thom 的综述直接阐述了这一用途，同时也谨慎地指出，受损移植片和皮瓣以及缺血再灌注损伤方面的证据，主要来自动物研究，外加少量临床试验，仍需进一步研究。

所以，外科上的先例是真实的，也是这一领域支持 HBOT 的最有力的总体论据。但同样重要的是，它谈的是挽救（治疗已经出了问题的移植片或皮瓣），而不是常规病例中的预防。

有没有研究检验过 HBOT 在植发中预防坏死的作用？

没有已发表的研究检验过 HBOT 预防坏死的作用。Fan 的试验只随机分配了 34 名患者，少到在任何一组里都看不到一种罕见的并发症；Giardiello 的 5 名患者的病例报告没有发现任何并发症，但由于没有对照组，这一观察对坏死风险基本上不提供任何信息。

目前没有任何已发表的研究，检验过高压氧在植发中预防坏死的作用。没有试验，没有病例系列，也没有登记数据分析。

原因有一部分在于算术。Fan 及其同事随机分配了 34 名患者。坏死罕见到这样规模的研究，预计在任何一组里都看不到一例，这使它作为终点指标毫无用处。要证明某种干预能减少一种罕见的并发症，需要一项规模极大的试验，或者一个庞大的观察性数据集，而这两者在这里都不存在。

Giardiello 的病例报告指出，5 名接受 HBOT 的患者中没有出现任何并发症。只有 5 名患者、又没有对照组，这一观察对坏死风险基本上不提供任何信息，因为 5 例没有并发症的植发手术，即便没有任何辅助治疗，预计也同样不会出现 1 例。

在大规模植发手术中，什么才真正能降低坏死风险？

把规模非常大的手术分成两次完成，是首要的控制手段，因为这样能减轻受区的血管压力。危险因素叠加时适当降低密度、手术前后戒烟、事先控制好糖尿病，以及对有过瘢痕的头皮采取更保守的方案，是其他有证据支持的措施。

值得点明目前已知真正能降低这种风险的措施，因为未经证实的辅助治疗，不能很好地替代那些有真实依据的措施。

• 不要在受损的头皮上，以最大密度做超大规模的手术。这是首要的控制手段。把一个规模非常大的方案分成两次手术，是减轻受区血管压力最可靠的单项办法。
• 危险因素叠加时，适当降低密度。密度是一项手术决策，对吸烟者或糖尿病患者来说，把密度稍微降低一点，是合理的取舍。
• 手术前后都要戒烟。尼古丁引起的血管收缩是一个可以改变的因素，也是患者少数可以直接控制的因素之一。
• 在预约手术之前，先控制好糖尿病。
• 认真对待以往的手术。有过瘢痕的头皮，血供已经发生了改变，需要制定更保守的方案。

在超大规模手术中，HBOT 能否被信赖为防止坏死的保护措施？

不能：应当对这种说法本身持怀疑态度，而不是对这项治疗持怀疑态度。HBOT 用于受损的移植片和皮瓣有一个自洽的机制论据，但没有证据表明它能预防植发后的坏死。一台需要靠高压氧舱才能保证安全的手术，就是一台本该做得小一些的手术。

如果有人专门把 HBOT 作为规模非常大的手术中防止坏死的保护措施推荐给你，正确的回应是对这种说法本身持怀疑态度，而不是对这项治疗持怀疑态度。

高压氧用于受损的移植片和皮瓣，有一个自洽的机制论据，也有真实的外科先例。但是，没有任何证据表明它能预防植发后的坏死，而且把它作为保护措施来提供，有可能让一个过于激进的方案显得比实际更安全，这是真实存在的风险。

一台需要靠高压氧舱才能保证安全的手术，就是一台本该做得小一些的手术。这是值得记住的一点。

参考文献

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